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病历摘要
女性，58岁，头晕、乏力、活动后心悸2月余，加重1周。
患者2月余前无明显诱因出现头晕、乏力，上三层时出现心悸，需要中途休息，同时家人发现其面色苍白，无出血表现，一直未予诊治。近1周来头晕、乏力加重。发病以来饮食和睡眠正常，无挑食，大小便正常，体重下降5kg。既往体健，无胃病和肝、肾疾病史。无烟酒嗜好。5年前绝经，无阴道出血，育有1子，无流产和早产史，无遗传病家族史。
查体：T 36.5℃，P 105次/分，R 22次/分，BP130/80mmHg。贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜未见黄染，口唇苍白，舌乳头正常。双肺未见异常，心界不大，心率105次/分，律齐。腹软，上腹部轻压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 76g/L，RBC 3.1×1012/L，MCV 72fl，MCH 24pg，MCHC 28%，WBC 7.8×109/L，N 0.70，L 0.25，M 0.05，Plt 325×109/L。网织红细胞0.013。尿常规（–）。粪常规：黄色成形，镜检（—），粪隐血（+）。血清铁蛋白 5ug/L，血清铁6umol/L，总铁结合力 88umol/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准总分22分
参考答案：
一、初步诊断4分
1．缺铁性贫血（仅答“贫血待查”得2分）3分
2．上消化道出血（胃癌所致可能性大）（仅答“消化道出血”得0.5分）1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分
1. 缺铁性贫血
（1）病史：头晕、乏力，活动后心悸、面色苍白等贫血症状。1分
（2）查体：贫血貌，睑结膜、口唇苍白，心率快。1分
（3）实验室检查：小细胞低色素性贫血、血小板轻度增高，网织红细胞正常，血清铁、铁蛋白明显减低，总铁结合力升高。1分
2．上消化道出血（胃癌所致可能性大）
（1）上腹中部轻压痛，体重下降，已出现缺铁性贫血。1分
（2）实验室检查：粪镜检（—），隐血（+）；血清铁和铁蛋白降低。1分
三、鉴别诊断3分
1．慢性病性贫血 1分
2．地中海贫血1分
3. 铁粒细胞性贫血1分
四、进一步检查6分
1．复查粪常规+隐血。2分
2．骨髓细胞学检查+铁染色（仅答“骨穿”得1分）。1分
3．胃镜、肠镜。0.5分
4．消化道X线钡剂造影。0.5分
5．腹部B超检查。0.5分
6. 肝肾功能。0.5分
7. 血清癌胚抗原（CEA）。1分
五、治疗原则4分
1．补充铁剂，口服铁剂不能耐受时选用注射铁剂。（仅答“补充铁剂”得1.5分）2分
2．应尽快查明原因，针对病因治疗。1.5分
3．加强营养，症状明显时输注浓缩红细胞。0.5分
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