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病历摘要
男性，72岁。反复咳嗽、咳痰20年，呼吸困难5年，加重2天。
患者20年前无明确诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约5-10ml/L，无痰中带血、发热、盗汗，无胸痛、呼吸困难。无双下肢水肿。自服“头孢类“抗生素及止咳祛痰药物，症状可逐渐缓解。此后上诉症状每于受凉、感冒后反复发作，秋冬季明显。5年前逐渐出现活动后气短，曾行肺功能检查示“阻塞性通气功能障碍”，呼吸困难逐渐加重。2天前，患者受凉后再次出现咳嗽、咳黄白色黏液，呼吸困难加重，稍活动即感气短，无胸痛及双下肢水肿。口服“氨茶碱”并到社区卫生所吸氧治疗后无明显缓解。本次发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无变化。否认高血压、心脏病及泌尿病病史，否认传染病接触史，吸烟25年，20支/日，已戒3年。偶饮酒。无遗传病家族史。
查体：T 36.8℃，P 98次/分，R 24 次/分，BP 136/76mmHg。神志清楚，由他人扶入病房。浅表淋未触及肿大。口唇无发绀。颈静脉无怒张。桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，双肺底少许湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。
实验室检查：动脉血气分析（氧流量2L/min）：pH 7.34，PaCO2 52mmHg，PaO2 70mmHg， HCO3— 27.5mmol/L。
心电图：窦性心律，电轴右偏。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准总分22分
参考答案：
一、初步诊断4分
1．慢性阻塞性肺疾病急性加重（仅答“慢性阻塞性肺疾病”得1）2分
2．Ⅱ型呼吸衰竭（仅答“呼吸衰竭”得1分；答“I型呼吸衰竭”不得分）2分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分
1．慢性阻塞性肺疾病急性加重期
（1）老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史。0.5分
（2）反复咳嗽、咳痰，秋冬季明显，进行性呼吸困难，止咳祛痰及抗感染治疗有效。1分
（3）查体：肺气肿征（桶状胸，双侧触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱），双肺散在哮鸣音及湿性啰音。1分
（4）肺功能检查：阻塞性通气功能障碍。1分
2.II型呼吸衰竭
（1）慢性阻塞性肺疾病史，本次急性加重，呼吸困难。0.5分
（2）动脉血气分析示：低氧血症（PaO2/FiO2＜300），PaCO2 ＞50mmHg 1分
三、鉴别诊断3分
1．支气管哮喘1分
2．支气管扩张1分
3．肺结核1分
四、进一步检查5分
1．血常规，血电解质、血糖、肝、肾功能。1分
2．痰病原学检查（痰培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色）。1分
3．胸部X线片检查（或胸部CT）。1分
4．超声心动图。0.5分
5．病情平稳后复查肺功能。1.5分
五、治疗原则5分
1．持续低流量吸氧，止咳、祛痰。1分
2．广谱抗生素抗感染治疗。1.5分
3．联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗。1.5分
4．必要时机械通气。0.5分
5．健康教育。0.5分
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