病历的书写是我们临床工作中最基本也是一项十分重要的工作。今天小编给大家分享问诊的要点:
问什么?
问诊就是询问患者,过程中要做心中要有数,该问什么问题内容,尽量不要遗漏。
问诊内容:一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。
怎么问?
1、自信随和:表现出自信随和,让患者消除紧张情绪,同时让医患之间建立信任感,避免医患矛盾。
2、按照顺序: 按照“问诊内容”的顺序问诊。但对于危重病人在做扼要的问诊和重评估之后,立即进行抢救,详细的病史与评估在病情好转后再作补充。
2、控制进程:作为医生应该主动的控制问诊的进程,把握全局,如果患者表述与病情无关的话题,可以用礼貌客气的语言及时将话题拉回正轨。
3、现病史按时间顺序问诊:按照主要症状出现时间的先后顺序询问症状或体征开始的准确时间,以及症状或体征演变的全过程。如果有几个症状存在,应按照症状出现的先后顺序逐一问诊。
4、过渡语言:问诊有这么多项目,转换两个话题的时候尽量用语言。
5、封闭性与开放性提问结合:还有哪儿不舒服?(开放性问题),近来有关节痛吗?(封闭性问题)。问诊开始阶段应多问“开放性的问题”。问诊的过程可“开放性的问题”与“封闭性的问题”相交替。
6、避免诱导提问:让患者自己说,例如:请为肚子哪地方痛?(患者指)、你除了胸痛以外,还有哪里不舒服吗?
7、不要连续提问:应该等患者回答完一个问题再问下一个。
8、避免专业术语:要根据患者的文化程度及理解水平,使用患者易懂的语言进行提问和交流。
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